تبرع الأن تسجيل جديد

استمارة تسجيل مستفيد

معلومات الطفل

معلومات الأب

معلومات الأم

يتلقى المستفيد خدمات تعليمية ؟(مطلوب)

معلومات الأسرة

هل يعاني احد الأفراد الأسرة من امراض وراثية ؟(مطلوب)
هل يوجد صلة قرابة بين الوالدين ؟(مطلوب)
هل يوجد أفراد في الأسرة لديهم توحد ؟(مطلوب)
يوجد أفراد في الأسرة لديهم إعاقات ؟(مطلوب)
يوجد اعاقات / مشكلات / اضطراب مصاحبة لدى الطفل ؟(مطلوب)